تعليمات متعلقة بإجراءات التكفل بمؤمني الصندوق الوطني للتأمين الصحي داخل الهيآت الصحية الوطنية
ابتداء من يوم 01/01/2024 أصبح على ممثلي الصندوق الوطني للتأمين الصحي إتباع التعليمات المنصوصة هنا في علاقاتهم بالمؤمنين وبالهيآت الصحية التي هم فيها.
- بالنسبة لممثلي الصندوق في الهيآت الصحية :
- مسؤوليات ممثل الصندوق:
ممثل الصندوق هو موظف للصندوق الوطني للتأمين الصحي ولا يجوز له استلام تعويض بأي شكل من الأشكال، من المؤسسة الصحية التي هو بها.
ممثل الصندوق الوطني للتأمين الصحي يخدم الصندوق على مستوى المؤسسة الصحية التي هو بها, وهذا ما يجعله مكلفا بتسهيل الخدمات للمؤمنين بشكل مثالي مع المحافظة وبدقة على احترام التشريعات والإجراءات المتعلقة بالتأمين الصحي الذي يديره الصندوق الوطني للتأمين الصحي.
ومن أجل تحقيق مهمته هذه بنجاح، على ممثل الصندوق الوطني للتأمين الصحي أن يتعاون مع مقدمي خدمات المؤسسة الصحية في جو من الإخاء والثقة والاحترام المتبادل.
- المهام الموكلة لممثل الصندوق:
في إطار مهمته، يكلف ممثل الصندوق بالقيام بالمهام التالية:
- التحقق من هوية المؤمنين
- مراقبة تنفيذ الفعل الطبي الذي تم وصفه للمؤمن وذلك بوضع تأشيرة قابلية الاستلام عند إدارة الخدمات على ورقة العلاج، وتتضمن هذه التأشيرة التاريخ، الختم، التوقيع، واسم ممثل الصندوق الوطني للتأمين الصحي ولقبه.
- إرسال إلكترونيا الفواتير المسجلة في النظام المعلوماتي إلى إدارة الخدمات في الصندوق.
- بالنسبة للمؤمن:
يأتي المؤمن إلى المؤسسة الصحية مصحوبا بوثيقة تثبت انتسابه للصندوق الوطني للتأمين الصحي (بطاقة، إفادة)، أو بطاقته الوطنية أو على الأقل رقم التأمين الصحي أو الرقم الوطني ، ويحترم المسار المبين في اكثر الهيآت الصحية ارتيادا من المؤمنين والذي يكون كما يلي:
- المرور بمكتب الدخول لدى الهيأة الصحية:
يعطي مكتب الدخول (أو المصلحة المختصة) في المؤسسة الصحية ورقة العلاج للمؤمن بعد التحقق من هويته، ويقوم المؤمن بدفع المشاركة في التكلفة (المبلغ غير المتكفل به ).
- المرور بمصلحة الاستشارات الخارجية:
1.2.2في حالة الفحوص المخبرية او الإشعاعية و التصويرية:
يجب أن تكون بحوزة المؤمن ورقة العلاج التي تم تسليمها له من قبل مكتب الدخول (أو المصلحة المختصة)، يتوجه المؤمن مباشرة إلى خدمة التصوير أو المختبر.
وهنا يقوم ممثل الصندوق بوضع تأشيرته على ورقة العلاج بعد التحقق من هوية المؤمن، ومن شفرات الخدمات، واكتمال المعلومات المتعلقة بالوصفة الطبية وتطابقها مع قائمة الإجراءات المعمول بها لدى الصندوق الوطني للتأمين الصحي.
2.2.2 في حالة كتابة وصفة أدوية:
يتوجه المؤمن إلى مكتب الصندوق الوطني للتأمين الصحي الموجود في المؤسسة الصحية، ليضع ممثل الصندوق تأشيرته على ورقة العلاج وذلك بعد التأكد من هوية المؤمن واكتمال المعلومات المتعلقة بالوصفة والتحقق من مطابقتها للإجراءات المنصوص عليها لدى الصندوق الوطني للتأمين الصحي
3.2.2 فيحالة الحجز:
يتحقق ممثل الصندوق في نهاية العملية الجراحية أو نهاية فترة الحجز، من هوية المؤمن، و شفرة الخدمة، واكتمال المعلومات المتعلقة بالملف ومن مطابقتها مع قائمة النظم والإجراءات المعمول بها لدى الصندوق الوطني للتأمين الصحي، و عند تطابق جميع العناصر يضع ممثل الصندوق توقيعه على ورقة العلاج الخاصة بهذا الملف.
- بالنسبة للهيآت الصحية:
- تسليم شكليات ورقة العلاج:
وحدهم مصالح الهيآت الصحية هي من تسلم أوراق العلاج، بعد التحقق من هوية المؤمنين.
يجب أن تكون هذه المصالح قادرة على إعطاء أوراق العلاج خارج ساعات العمل الرسمية.
تقدم الهيأة الصحية للصندوق الوطني للتأمين الصحي قائمة بأسماء الأشخاص المخولين بإصدار أوراق العلاج، يتم تمكين هؤلاء الأشخاص من ولوج النظام المعلوماتي للصندوق عن طريق كلمة سر الدخول والتي تكون خاصة، يتحمل هؤلاء الأشخاص مسؤولية استخدامهم لأوراق العلاج التي تم إصدارها من حساباتهم.
الأدوية المسجلة في وصفات خارج مؤسسة طبية معنية، لا تجوز كتابتها على ورقة العلاجات حتى ولو كانت كتبت من قبل أطباء المؤسسة نفسها، لأن ذلك يعتبر غشا.
بالنسبة للفحوصات الإشعاعية والتحاليل البيولوجية الموصوفة خارج الهيأة الطبية المعنية، تتم فوترة تلك التي تم وصفها على ورقة علاج هيأه صحيه معتمده من قبل الصندوق الوطني للتأمين الصحي وبدون نسخها على ورقة علاج جديدهولكن تسحب ورقة علاج جديدة بيضاء و تنشب مع ورقة العلاج الأصلية.
2.3 فوترة الخدمات:
تتم فوترة الاستشارات حتى ولو لم تكن بالضرورة قد أشر عليها ممثل الصندوق الوطني للتأمين الصحي
أما الخدمات الأخرى فلا تمكن فوترتها على الصندوق الوطني للتأمين الصحي إلا إذا أشر عليها ممثله
بمجرد احالة الفاتورة الى هيآت الصندوق واعتمادها، لا تكون هنالك إمكانية لإضافة خدمات جديدة عليها.
عبد الله سليمان الشيخ سيديا