المزايا التي يضمنها التأمين الصحي (اكنام)

 بهدف التحسين المستمر لخدمات اكنام وتوسيع مجال التغطية الصحية فقد أصدرت السلطات العمومية مرسوما جديدا في 27 من يوليو 2014 يلغي ويحل محل المراسيم السابقة فيما يتعلق بنسب التغطية وإجراءات تعويض الخدمات العلاجية،هكذا  يعطي التأمين الصحي لمنتسبيه الحق في التعويض أو التكفل المباشر بمصاريف العلاجات الصحية الوقائية والعلاجية وإعادة التأهيل ، المطلوبة لصحة المؤمن أو ذويه والمرتبطة بالعلاجات التالية:

- العلاجات خارج الحجز:الوقاية،الاستشارة،العلاج،والخدمات المساعدة،

- العلاجات الاستشفائية والعلاجات بعد الاستشفاء،

- الأدوية المحددة لائحتها،

- الرفع الطبي لتلقي العلاجات المتخذ بقرار من المجلس الوطني للصحة.

التعويضات

تحدد نسب تعويض الخدمات على النحو التالي:

تحدد طرق التعويض عن الخدمات المغطاة من طرف الصندوق الوطني للتأمين الصحي على النحو التالي:

- بالنسبة للعلاجات خارج الحجز المقدمة على مستوى مؤسسة علاج عمومية يدفع المؤمن فقط المبلغ الباقي على نفقته

- بالنسبة للعلاجات خارج الحجز المقدمة على مستوى مؤسسة علاج خصوصية،يدفع المؤمن كافة مبلغ الفاتورات المستحقة ويطالب بتعويضها من طرف اكنام

- بالنسبة للحجز الطبي ،يدفع المؤمن فقط مبلغ التسديد المشترك

- بالنسبة للرفع الطبي إلى الخارج ،يتم التكفل بالمؤمن بنسبة 100 % كما يتم التكفل  بمصاريف النقل  ولايتحمل المريض أية مصاريف متعلقة بعلاجه.

- بالنسبة للرفع الطبي داخل البلاد (من ولاية إلى أخرى أو إلى العاصمة نواكشوط) يستفيد المؤمن من التكفل بمصاريف النقل على أساس مبلغ جزافي.

علاجات الأسنان

يتكفل الصندوق الوطني للتأمين الصحي اكنام بعلاجات الأسنان من استشارة أو  تقويم أو ترميم أو معالجة للتسوس أو تدخل جراحي كاقتلاع أو نزع عصب ....الخ حيث تم إدراج تلك العلاجات واللائحة الخاصة بها ضمن نظام التأمين الصحي.

ويتحمل اكنام 90% من خدمات علاجات الأسنان في المستشفيات العمومية كما يقوم بتعويض 80% من تلك العلاجات المقدمة في العيادات الخاصة المعتمدة لديه حسب تسعرة اكنام.

و يتعين على كل مؤمن بحاجة إلى علاجات تتجاوز تكلفتها 20000 (عشرون ألف أوقية) أن يحصل على موافقة مسبقة من طرف اكنام،وذلك بتقديم شكلية موقعة من الطبيب المعالج توضح طبيعة العلاج المطلوب للمريض وتكلفته حسب تسعرة اكنام.

كما أن تركيب وتجميل الأسنان لا يدخل ضمن لائحة الأعمال الطبية المعوضة.

مكونات الملف للاستفادة من خدمات التأمين الصحي

ملف تعويض العلاجات المتنقلة ( بدون حجز طبي )

1-     رقم الصندوق ( اكنام)  بالنسبة للمريض

2-     ورقة علاج مملوءة مؤرخة وموقعة وتحمل طابع موفر الخدمة والمعتمد لدى الصندوق

3-     وصفة طبية مكتوبة على ورقة العلاج وتبين ( الأدوية ، التحاليل ، الفحوص ...إلخ)

4-     الفواتيرالأصلية ( مؤرخة، موقعة وتحمل الطابع)

5-     صورة كشف الأشعة بالنسبة لعلاجات الأسنان التي تتجاوز 20.000 أوقية

6-    إحضار النظارات للمعانية المباشرة ( سواء منها ما تم شراؤه في الداخل أو الخارج)

ملف تعويض النظارات:

-     يجب أن تكون ورقة العلاجات مملوءةبالكامل (البيانات المدنية)مؤرخة وموقعة من طرف أخصائي طب العيون وتحمل طابع موفر خدمة معتمد لدى الصندوق الوطني للتأمين الصحي وطابع ممثل اكنام إن وجد؛

-     وجود تأكيد من قبل الطبيب المعالج لمطابقة النظارات التي تم شرائها مع الوصفة الطبية الأصلية؛

-     يجب ألا تتجاوز الفترة الزمنية بين الوصفة الطبية والفاتورة 45 يومًا؛

-     يجب أن تكون الفاتورة في شكل إلكتروني؛

-     وجود الرقم الوطني للتعريف ورقم الهاتف الخاص بالمريض على ورقة العلاجات؛

-      وجود فاصل زمني لا يقل عن سنتين للاستفادة من تعويض النظارات؛

-     إحضار شهادة المورد الأجنبي بالنسبةللنظارات التقدمية؛

-     بالنسبة للنظارات التقدمية التي يتم إصدار فاتورة بها لصالح المؤمن دون سن 18 عامًا، يلزم الحصول على موافقة مسبقة منطرف اكنام؛

-    لا يمكن للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 12 عامًا الاستفادة من النظارات دون تقديم تقرير طبي.

من أجل إجراء دفتر لغسيل الكلى

1-    رقم الصندوق

2-    ملخص طبي موقع ويحمل طابع الطبيب المعالج والمزاول للخدمة في مؤسسة طبية معتمدة لدى الصندوق

3-    صورتان شمسيتان حديثتان

4-    بروتوكول للمريض ( عدد الدورات وتحليلها وحقن الاريثروبويتين) موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج

من أجل ضمان الحصول على تعويضات أي خدمات علاجية يجب تقديم ورقة العلاج وكذا الأوراق الثبوتية الأخرى إلى الصندوق الوطني للتأمين الصحي اكنام في غضون الستة أشهر التي تلي الحصول على تلك الخدمات.