Annexes de la circulaire

Modalités d'immatriculation

Les personnes couvertes par le régime d'assurance maladie doivent se faire immatriculer pour pouvoir bénéficier des prestations offertes par la Caisse nationale d'assurance maladie. Les dossiers peuvent être déposés au niveau de la CNAM ou auprès de l'entité de rattachement (employeur). Le dossier se compose comme suit :

• L'assuré principal:
  • Deux photos d'identité.
  • Une photocopie de la carte d'identité nationale.
  • Un justificatif d'emploi (bulletin de salaire datant de moins de trois mois et un contrat de travail à durée indéterminée).
  • Un numéro de compte bancaire ou postal.
• Le conjoint:
  • Deux photos d'identité.
  • Une photocopie de la carte d'identité.
  • Un certificat de mariage délivré par les autorités de l'état civil
• Les enfants:
  • Deux photos d'identité par enfant.
  • Un extrait de naissance de chaque enfant.
  • Un certificat de scolarité pour les enfants scolarisés.
  • Un certificat de vie et d'entretien pour les enfants en âge pré-scolaire.
  • Un certificat médical attestant l'handicap (spécifiant que l'enfant concerné ne peut pas exercer une activité génératrice de revenu) pour les enfants ayant dépassé 21 ans

Taux et modalités de prise en charge médicale :

Les modalités de remboursements sont déterminées par le décret 2007_042 du 01 février 2007 fixant les taux de couvertures et les modalités de remboursements des prestations de soins.

Taux de remboursement

Les taux de remboursement sont ainsi fixés:

• 80% pour les consultations et les examens complémentaires (analyses et imagerie radiologique)
• 90% pour les hospitalisations et la rééducation fonctionnelle.
• 100% pour les évacuations sanitaires à l'étranger et l'hémodialyse
• 67% pour les médicaments.

Par ailleurs le ticket modérateur payé par l'assuré ne doit pas dépasser 1.500UM par médicament ou 10.000 UM par hospitalisation sur la base de la tarification de la CNAM fixée par l'arrêté 1798 du 28 avril 2009 ; au delà de ces montants la CNAM remboursera ce dépassement au profit de l'assuré.

Les porteurs d'affections lourdes ou chroniques dites affections de longue durée (ALD) peuvent bénéficier d'exonérations dans les conditions suivantes:

• Etre porteur d'une pathologie définie comme étant une ALD par les dispositions de l'arrêté 319 du 08 février 2007 fixant la liste des maladies dites exonératoires.
• Adresser une demande manuscrite au Directeur Général de la CNAM demandant l'exonération.
• Faire remplir le formulaire d'ALD par un médecin spécialiste.
• Le comité médical de la CNAM statue sur les demandes et propose un pourcentage d'exonération.
• Une attestation d'exonération signée par le Directeur Général est délivrée à l'assurés

Modalités de couverture

Prestations ambulatoires

Pour obtenir le remboursement des prestations effectuées en ambulatoires c'est-à-dire hors hospitalisation, l'assuré doit se soigner et se procurer ses médicaments auprès d'une structure agréée par la CNAM. La feuille de soin correctement remplie par le prestataire agrée, la photocopie du livret d'assurance maladie ou de la carte d'assuré et la ou les factures sont les seuls documents nécessaires pour ouvrir le droit au remboursement.
Pour les soins ambulatoires (consultations, examens complémentaires, médicaments), l'assuré paye le prestataire et se fait rembourser auprès de la CNAM sur présentation des ordonnances, des factures originales et des feuilles de soins remplies et cachetées.
Ces documents peuvent être déposés directement par les intéressés à la CNAM ou transmis par leurs entités de rattachement.

Hospitalisation

Pour l'hospitalisation dans une structure agréée. l'assuré ne paiera que le ticket modérateur sur la base de la tarification de la CNAM.

Evacuation sanitaires à l'étranger

Les conditions d'évacuation sanitaire à l'étranger sont fixées par arrêté n'130 du 18 janvier 2010.
La procédure d'évacuation se fait comme suit:

• Le patient dépose le résumé d'observation signé par le staff des spécialistes de la pathologie accompagné d'un fond de dossier médical et d'une photocopie du livret d'assurance maladie ou de la carte d'assuré à la CNAM.
• La CNAM vérifie le dossier et l'affiliation.
• La CNAM transmet le dossier au Conseil National de Santé.
• Les dossiers approuvés par le Conseil National de Santé sont transmis à la CNAM.
• La CNAM délivre une prise en charge vers un prestataire étranger conventionné, un titre de transport et une provision dont le montant varie selon les pays et selon qu'il s'agit de la première évacuation ou d'un rendez vous de contrôle. Cette provision est de 400.000UM pour la première évacuation au Maroc, en Tunisie au Sénégal et de 150.000UM pour le rendez vous de contrôle dans ces pays. Elle est de 600.000UM pour la France.
• La CNAM a signé des conventions avec des prestataires au Maroc, en Tunisie. au Sénégal et en France (uniquement pour les cas exceptionnels qui ne peuvent pas être traités dans les autres pays).
  L'évacué n'effectue aucun paiement des soins relatifs à la pathologie objet de son évacuation.
• Le pays de destination et le prestataire sont choisis par la CNAM selon une procédure transparente et équitable qui prend en considération la qualité des soins.