Guide de contractualisation avec les prestataires de soins

I - Introduction

L’amélioration de l’accès de la population aux services de santé de qualité constitue une priorité majeure pour les pouvoirs publics. Cette priorité apparaît clairement dans le cadre de la politique de lutte contre la pauvreté qui a été adoptée par le gouvernement depuis l’an 2000.

Dans le même sens, la CNAM compte entreprendre un certain nombre d’actions visant à l’amélioration de l’offre de soins et une diminution des évacuations à l’étranger.

En effet, l’importance du coût des évacuations sanitaires qui représente en 2008, environ 46 % des dépenses techniques et 28 % du Budget de la CNAM malgré que les bénéficiaires ne représentent qu’environ deux pour mille des assurés de la CNAM, montre l’intérêt de maîtriser les coûts des évacuations sanitaires afin d’éviter qu’une hémorragie financière lourde de conséquences sur l’activité de la CNAM ne perdure.

C’est dans ce cadre que la CNAM envisage de consacrer un appui financier conséquent au profit des prestataires de soins dans un premier temps afin qu’il y ait une substitution progressive à l’offre étrangère de soins.

Cet appui fera l’objet de contrats programmes qui seront signés avec ces prestataires de soins dans une optique de diminution des évacuations mais surtout l’amélioration de la qualité de l’offre et ce conformément aux textes fondateurs de l’assurance maladie en Mauritanie.

Ce guide donne les indications sur les modalités de bénéficier des Financements de la CNAM destinés à l’Appui aux Prestataires de Soins nationaux (FAPS).

Le respect des procédures du guide s’impose à tous les prestataires de soins désirant bénéficier d’un financement en vue de s’investir dans des actions visant prioritairement la diminution des évacuations sanitaires à l’étranger et par conséquent l’amélioration de l’offre de soins.

II - Structures de gestion des contrats programmes

L’élaboration, l’exécution, le financement, le suivi et l’évaluation des contrats programmes se feront par la voie d’un ensemble de structures au niveau de la CNAM en concertation avec le Ministère en charge de la santé et les prestataires de soins éligibles aux financements.

1. Le Comité de validation :

Il est chargé d’élaborer le canevas du contrat programme, de définir les indicateurs de pilotage, de suivi et d’évaluation du programme. Il est aussi chargé d’approuver le coût du contrat-programme et de planifier sa mise en œuvre et ce en concertation avec les prestataires de soins.

Il est également chargé de se prononcer sur la viabilité des projets soumis, de juger de leur opportunité et de les approuver.

Il est enfin chargé de juger sur la base des rapports d’évaluation, de l’opportunité de continuer un contrat programme, des nouvelles orientations à prendre et des modifications à apporter.

Ce comité est présidé par le Directeur général et regroupe le Directeur général adjoint, le Secrétaire général, les Conseillers et les Directeurs de la CNAM.

2. Le Comité technique de suivi et d’évaluation :

Il est chargé de veiller à l’application stricte des termes du contrat, de s’assurer que les actions programmées ont été réalisées et d’évaluer l’impact du programme à la fois sur l’accès et l’offre des soins et sur les évacuations.

Ce comité est présidé par le Directeur général adjoint et regroupe le Secrétaire Général de la CNAM, le Directeur des Prestations, le Directeur de la Planification et de l’Actuariat de la CNAM, le Directeur de l’Audit et de Contrôle de Gestion et le Directeur des Finances et de la Comptabilité.

III - Conditions d'éligibilité d'un prestataire de soins aux FAPS

Tout prestataire de soins désirant bénéficier d’un financement de la CNAM, doit remplir la totalité des conditions suivantes :
- Etre un prestataire public de soins
- Présenter un projet dont les objectifs convergent avec ceux de la politique nationale de santé et qui contribuent à une diminution des évacuations et à une amélioration de l’offre de soins.

IV - Critères de selection des projets

Seuls les projets soumis pour financement à la CNAM, répondant aux critères ci-dessous, sont recevables :
- S’inscrire dans la prise en charge des premiers motifs d’évacuation à savoir : oncologie, cardiologie, ORL, orthopédie et neurochirurgie entre autres.
- Etre intégré dans le plan stratégique de la CNAM
- Avoir des objectifs clairs et mesurables avec des indicateurs de performance
- Avoir un plan de financement détaillé
- Concerner les domaines et porter sur les activités, suivants :

Fournitures

Acquisition des équipements, des consommables et des accessoires médicaux
Disponibilisation des médicaments
Réparation des équipements existants
Maintenance des équipements.

Renforcement des capacités

Formation du personnel
Organisation de stages
Organisation de séminaires et colloques
Communication autour des prestations des nouvelles structures.

Mobilisation d’équipes étrangères

Rémunération et prise en charge (transport, hébergement et nourriture) du personnel technique étranger
Assistance dans des domaines pointus.

Prévention

Organisation de campagnes de dépistage
Communication sur les risques maladies.

V - Dossier de requête de financement

Composition du dossier :

- Note de présentation succincte du prestataire de soins (organisation, spécialités, les ressources humaines et leur qualification, les ressources financières, la capacité en lits et locaux, le nombre de blocs opératoires, les données statistiques relatives à l’activité de l’année précédente, etc.)
- Statuts de l’établissement prestataire de soins
- CV des responsables de l’établissement prestataire de soins (directeur général, directeurs et chefs de services)
- Etude de faisabilité du projet
- Note sur les perspectives du projet et les impacts attendus
- Demande de financement adressée au Directeur général de la CNAM.

Modèle de présentation de l’étude de faisabilité du projet :

• Description du projet
• Justification du projet
• Objectifs du projet
• Description détaillée et planification des actions
• Moyens humains impliqués
• Résultats attendus du projet
  • Coût et financement du projet
  • Coût des investissements
  • Coûts du fonctionnement
  • Schéma de financement du projet avec contribution de l’établissement
• Organisation et gestion du projet
  • Stratégie et méthode d’intervention proposée
  • Organisation de l’exécution du projet
  • Suivi et contrôle de l’exécution du projet
• Evaluation et Suivi du projet
  • Méthodologie d’évaluation
  • Indicateurs de performances et de suivi.

VI - Signature d'un contrat programme

La signature d’un contrat programme avec un prestataire de soins est conditionnée par :
- L’acceptation du projet soumis par le comité de validation de la CNAM
- L’approbation du projet à la fois par l’instance habilitée du Ministère de la Santé et le Conseil d’administration de la CNAM.

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