PROJET DES TERMES DE RÉFÉRENCE DE L'ÉTUDE SUR LA MISE EN PLACE D’UNE

•  ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE
•  ASSURANCE MALADIE SUPPLEMENTAIRE

PARTIE 1 : DESCRIPTION

1- CONTEXTE GLOBAL

La problématique de la prise en charge de la maladie est caractérisée, pour la grande majorité de la population, par la difficulté de faire face à ses problèmes de santé. La faiblesse des revenus et les limites des dispositifs de protection susceptibles d'assurer la pise en charge efficace et équitable du risque maladie du citoyen contribuent à maintenir cette situation. Pour répondre à cette problématique, la Mauritanie s’est engagée dans un processus de mise en place d’une assurance maladie universelle. Elle a mis en place en 2005, un régime d’assurance maladie de base obligatoire aux fonctionnaires et agents de l’Etat, aux parlementaires, au personnel des forces armées et aux retraités de ces catégories. Elle a également crée en 2007 une Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) chargée de gérer ce régime. En 2010, la CNAM a élargi son champ de couverture aux personnels des établissements publics, des sociétés à capitaux publics et des personnes morales de droit public.   
D’autre part, un projet de loi portant extension du régime  d’assurance   maladie aux employés des sociétés privées, aux journalistes de la presse privée et à d’autres groupes professionnels est en cours d’adoption..

2- ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE

Néanmoins, cette extension de la couverture maladie à ces catégories a soulevé des difficultés d’ordres opérationnels liées à l’hétérogénéité des niveaux de couvertures existants dans les établissements publics et sociétés à capitaux publics.

En effet, les employés de certains établissements ont une couverture maladie plus avantageuse que celle offerte par la CNAM. Cette situation conduit les employés de ces derniers à considérer que l’affiliation de leurs établissements à la CNAM comme une perte d’acquis sociaux.
 
Pour remédier à ce problème la CNAM envisage de prévoir pour ces assurés une couverture maladie complémentaire qui prendrait en charge la différence entre le taux de couverture de la CNAM et celui plus intéressant dont il bénéficiait auparavant. Dans sa conception cette assurance complémentaire serait  gérée pour chaque assuré par la CNAM en complément au dossier de base.

Dans ce cadre, la CNAM compte mener une étude sur la mise en place d’un régime d’assurance complémentaire avant la prise de dispositions législatives et réglementaires. Cette étude devra donc permettre de déterminer tous les paramètres liés à la mise en place concrète de cette Assurance maladie complémentaire.

3- ASSURANCE MALADIE SUPPLEMENTAIRE

Afin d’assurer un meilleur élargissement programmé de la couverture maladie au secteur privé (structuré et non structuré) la CNAM envisage d’offrir la possibilité d’une couverture maladie supplémentaire à l’ensemble des citoyens mauritaniens.

Cette assurance supplémentaire serait gérée par un service administratif spécifique au sein de la CNAM mais totalement indépendant des services qui gèrent au sein de la CNAM le volet obligatoire de l’assurance.
Deux cas de figure :

1. Le citoyen bénéficie de la couverture obligatoire de la CNAM
   • Sur base d’une prime de risque calculée selon les principes assurantiels des assurances privées, le citoyen peut alors être couvert pour des soins (paquet de soins à définir à la carte avec le contractant) non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.
2. Le citoyen ne bénéficie pas de la couverture obligatoire de la CNAM
   • Sur base d’une prime de risque calculée selon les principes assurantiels des assurances privées, le citoyen peut alors être couvert pour la panier de soins pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.
     et/ou
   • Sur base d’une prime de risque calculée selon les principes assurantiels des assurances privées, le citoyen peut alors être couvert pour des soins (paquet de soins à définir à la carte avec le contractant) non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

La conception de cette assurance supplémentaire implique que les textes législatifs déterminent le champ d’action de l’ensemble des assurances maladie privées en Mauritanie : « Une assurance privée ne peut assurer une personne que pour des soins non couverts par l’assurance maladie obligatoire ».

Dans ce cadre, la CNAM compte mener une étude sur la mise en place d’un régime d’assurance supplémentaire avant la prise de dispositions législatives et réglementaires. Cette étude devra donc permettre de déterminer tous les paramètres liés à la mise en place concrète de cette Assurance maladie supplémentaire à concevoir dans le cadre plus global de  gestion de produits financiers.

PARTIE 2 : ETUDE

1. OBJECTIFS

L'objectif général de l'étude est de produire un document analysant tous les aspects techniques et institutionnels sur la mise en place d’une assurance maladie complémentaire et d’une assurance maladie supplémentaire telles que décrites dans la PARTIE1.

Plus spécifiquement l'étude devra:

• Faire l'état de la situation actuelle en matière de prise en charge de la maladie à travers les dispositifs législatifs et réglementaires existants tant publics que privés;
• Procéder à l'analyse de la faisabilité technique de l'assurance maladie complémentaire en termes de types de prestations offertes, de taux de prise en charge des différentes prestations, de types d'établissements prestataires, de conditions de prise en charge (intégrant la gestion des risques et les modalités de paiement des prestataires) et de personnes éligibles ;
• Etablir, sur la base des assujettis et cibles, une balance prévisionnelle des recettes et des charges liées à l'assurance maladie complémentaire ;
• Procéder à l'analyse de la faisabilité technique de l'assurance maladie supplémentaire selon différents scénarios (voir PARTIE1) en termes de types de prestations offertes, de taux de prise en charge des différentes prestations, de types d'établissements prestataires, de conditions de prise en charge (intégrant la gestion des risques et les modalités de paiement des prestataires) et de personnes éligibles ;
• Calculer, selon les différents scénarios, le montant par assuré des primes annuelles liées à l'assurance maladie supplémentaire ;
• Déterminer les dispositions légales à prendre en vue d’intégrer l’assurance maladie complémentaire et supplémentaire dans le paysage législatif existant.

2. RÉSULTATS ATTENDUS

• Une présentation de la situation actuelle concernant les dispositifs formels de prise en charge de la maladie.
• Une étude de faisabilité technique qui tient compte du nombre de bénéficiaires et de l'assiette des primes, des différents types de prestations et des taux respectifs de prise en charge. Les types d'établissement retenus pour offrir les prestations et les conditions de prise en charge ainsi que les bénéficiaires, les modalités de paiement des prestataires et les mécanismes de gestion des risques y seront également déterminés.
• Une balance des recettes et des charges prévisionnelles établies au regard du nombre de cotisants, de bénéficiaires et des recettes.
• Des options proposées et analysées en termes de montage institutionnel de l'assurance maladie complémentaire et de l'assurance maladie supplémentaire.
• Des mécanismes précis d’intégration au regard des dispositifs formels existants actuellement.

3. MÉTHODOLOGIE

Le consultant devra dans un premier temps collecter l’ensemble des éléments documentaires concernant les systèmes de prises en charges au niveau national et en particulier la CNAM. Il aura ensuite à réaliser des entretiens avec l’ensemble des opérateurs économiques surtout ceux couverts actuellement où qui seront couverts prochainement par la CNAM. Le consultant aura également à faire des comparaisons (benchmarking) entre les systèmes d’assurance complémentaire/supplémentaire existants au niveau de la sous-région

Le consultant devra déposer un rapport provisoire à la CNAM.

4. DURÉE DE L'ÉTUDE ET TACHES COMPLÉMENTAIRES

L'étude durera 90 jours calendaires. Ce délai court à partir de l'approbation de l'offre technique et financière. Le consultant participera à l'animation de l’atelier de restitution et de validation de l'étude. Il est prévu une journée à ce titre, non compris dans la durée de l'étude à proprement parler.

5. PROFIL DU CONSULTANT

Il sera fait appel à un bureau d’études national ayant une expérience en la matière et  disposant de consultants  dotés d'une  forte expérience   des régimes sociaux.